病案记录了患者的整个诊疗过程，是非常重要的医学资料，在质量管理、诊疗水平提升、临床教学和科研上都有举足轻重的作用。
近些年来，医院信息化建设发展迅速，可病案存储却没有得到相应的发展，不管电子病历多么普及和先进，纸质病案依旧存在，耗费了大量的资源，让医院“又爱又恨”。
从“缩微”到“扫描”的探索，依旧无法从根源上解决问题。目前是纸质病案和病案数字化翻拍共存时期，也是一个过渡期，未来病案无纸化是大势所趋。
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需要注意的是，这里讨论的“病案无纸化”，并非单纯的电子病历系统，亦非“扫描病案”，而是在传统电子病历的基础上，形成可以脱离系统的、具有法律意义的数字化病案。
传统病案管理痛点
质量难以控制
纸质病案难以有效控制病案修改、换页、加塞、“张冠李戴”等情况。流转环节多，易丢失，影响临床业务，增加医患矛盾。
资源浪费严重
管理纸质病案耗费大量资源。物力资源有纸张、粉盒、打印机、病案袋、病案架、病案库房、办公用品、电费等；人力资源有打印、整理装订、病案室收集等。
安全存在隐患
国家强制要求病案留存，如果遇上自然灾害或人为因素，不仅造成病案损失，还存在极大的纠纷隐患。很多医院都有过因病案丢失导致医疗赔偿的教训。
工作效率低
查找、复印、借阅、科研、随访、检查等业务费时费力，工作强度大，效率低，纸质交接记录不易管理、查找、统计。
资源利用率低
纸质病案无法供多人同时使用，又难以检索，无人问津，导致宝贵的医学资源利用度低。
患者满意度受影响
复印业务，患者等待时间长，且易与工作人员发生医患冲突，满意度不高。
作为医院管理重要组成部分的病案管理必须跟上时代的步伐。随着电子病历的普遍使用，病案无纸化存储再也不是空谈概念，消除信息孤岛的思想已经深入人心。医疗信息无纸化的时代已经到来。
“无纸化”进程的四大推动因素
1.信息化支撑：技术的进步已能支撑病案无纸化的需求。
2.法律支持：《电子签名法》明确了“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力”。
3.行业政策支持：《电子病历应用管理规范》《医疗安全核心质量制度要点》等规范都有病案无纸化的相关说明。
4.效益驱动：以每年6万出院患者的医院为例进行估算：
要实现病案无纸化，系统至少须满足以下四点原则，即完整性（保障病案的完整，避免缺页、错页等）、及时性（病案信息须及时采集，避免影响业务使用）、可信性（归档后无法随意修改，即使被修改也能轻易发现）、独立性（能够独立于业务系统读取）。
分三步完成了无纸化归档前的准备工作：
首先，引入了由法律机构认可的第三方数字证书颁发机构，为全院医护技人员都制作了数字证书（Ukey），并开发了患者数字签名的手写板签字程序，采集患者签名、指纹或照片，保障了医务人员和患者及家属在无纸化病案模式下签字的可行性与合法性；
然后，针对电子病历系统与其他系统如LIS、PACS、RIS等存在技术壁垒的问题，病历归档时同步生成PDF文件有一定困难，对医技系统发布报告的机制进行改进，使得医技系统在发布报告时同步生成一份PDF格式的报告，以备病案无纸化归档时调用；
最后，开发电子病历的无纸化归档系统，并通过WebService方式打通病案归档系统与其他医技系统的接口，病案归档时直接去医技系统服务器调取已生成的PDF报告，与电子病历虚拟打印生成PDF文档合并成一份病历。电子病历归档系统的工作流程如图1所示。
病案归档工作流程图
无纸化归档系统设计
无纸化病案归档系统需完成PDF文档的生成，纸质资料的扫描，病案打印等
3.1 PDF文档生成模块
系统自动判断生成PDF文档的请求，如有生成任务，则按照预定的规则根据病人的病案号和就诊号逐项生成PDF文件，如遇必须项的缺失则终止该生成任务，并将该病案号记入归档生成PDF异常病人列表，以便临床医务人员补充缺项。
3.2 纸质资料扫描模块
病案归档系统在扫描模块中根据纸质文书资料的可能分类设置了扫描分类标签，可以将需要扫描的纸质资料扫描成PDF文件并逐页分类，然后将扫描的文件合并到已自动生成的PDF病案中。
3.3 病案打印模块
病案归档系统能够提供已归档电子病案的打印功能。通过角色控制和授权，只有被授权人才能打印已归档的病案，并且打印出来的病案每页都添加了二维码防伪标识。系统内可以查询每份病案的打印日志，详细记录了打印者、打印时间、打印明细等。
无纸化病案的流通
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实施病案无纸化归档，需要重新设计无纸化环境下病案流通管理的流程，并改造病案流通管理系统。
结合我院情况，改造了新的病案流通流程。
该流程从医生和护士提交病历开始；
第二步，科室质控员查看生成的PDF文件，检查病案的完整性和正确性，完成病案的科室质控；
第三步，病案回收人员去科室收回被科室审核通过病案的纸质部分资料，并将这部分资料扫描成PDF文件，确认无误后，在系统内将该病历置收回状态，确保每一份病案都不漏收、不错收；
第四步，病案编目员根据PDF文档内容对收回状态的病案进行编目；
第五步，病案质控员对已编目的病案进行最终复核（质控），如病案合格，则该病案复核通过，病案自动归档；如不合格，则将病案退回给科室质控员，由科室修改后再次提交；
第六步，病案复印人员可以将处于归档状态的病案打印出来给有需要的患者。
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