为庆祝病案行业创立百年，有效推进北京市病案管理工作，促进全市病案质量的提升，10月27日，北京市病案质量控制和改进中心举办了“新时代的病案质控与管理”系列论坛第二期。

本期论坛则聚焦于电子病历管理、病历的法律风险防范、病历书写规范及医保结算清单四个方面。四位业内专家齐聚一堂，针对上述重点、热点、难点话题，进行了分享与讲解。

刘新奎：电子病历管理与内涵质控

刘新奎

郑州大学第一附属医院病案管理科主任兼DRG办公室主任

郑州大学第一附属医院病案管理科主任兼DRG办公室主任刘新奎，结合国家政策要求，围绕电子病历发展历程，电子病历分级管理以及电子病历内涵质控三个方面做了分享。

2010年至今，郑州大学第一附属医院的电子病历发展经历了三个阶段，一期夯实基础，二期深化发展，三期高度整合和外延。2019年，除了挖掘电子病历数据，实现信息系统互联互通，医院还对标6级应用，开展无纸化建设。今年，郑州大学第一附属医院通过了国家电子病历系统应用水平分级评价6级认证。

如何建设电子病历系统应用体系？从郑州大学第一附属医院的经验来看，要完成数据集成，具有统一的管理机制，允许不同系统进行统一的接口调用，检查检验统一管理平台，全院检查检验字典统一。此外，对临床数据仓库的建设提出初步要求，有统一索引与规范化的数据格式、结构化的数据内容。

其次，要构建院级知识辅助平台，实现病历书写智能化，还要按照标准要求，梳理日常工作流程，实现医院关键业务流程闭环管理，实现全过程事前预防、事中监控和事后追溯。除此之外，还需要完善电子签名，完善合理用药监测，加强对知识库的维护，做好电子病历质量控制。

总的来说，电子病历的内涵，就是要最终实现全集成、全过程、全周期、智能化和多视图。

张帆：病案相关法律法规解析

张帆

新乡医学院医学教育研究中心副主任、副教授、硕士生导师

新乡医学院医学教育研究中心副主任、副教授、硕士生导师张帆从医疗纠纷视角出发，通过案例讲解了病案相关法律法规，并分析了如何规范医疗行为，以加强病案管理和质量控制。

病历是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，是重要的法律文书，也是医疗损害鉴定的原始证据。医疗机构应加强病历监管，规范医疗行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益。

规范医疗行为，首先要加强法规的学习与理解。病案管理涉及的法规包括病历建立、病案的保管、病案的利用与服务、病案的封存与启封等各个方面。其次是个人信息保护的问题，这也是医疗机构应该重点关注的内容，要依法保护患者隐私和个人信息。知情同意权也是一项重点，《民法典》、《健康促进法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构病历管理规定》中都有相关规定。

守法更要懂法，远离法律红线，加强病案管理和质量控制是关键。要从基础质量、环节质量、终末质量三方面着手做好这项工作，不断提高病历质量，规范医疗行为，从源头降低病历文书的法律风险。

彭琳一：如何写出一份优秀的出院记录

彭琳一

北京协和医院风湿免疫科副主任医师

作为临床医师，北京协和医院风湿免疫科副主任医师彭琳一从临床角度出发，分享了一份优秀的出院记录应该具备的条件。

出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，是重要的法律文书。它需要在患者出院后24小时内完成，具备准确性和实效性，既要有利于患者后续治疗，还要展现医师诊疗水平。

出院记录包括三大部分：入院情况部分；诊治经过；出院情况部分。

 以入院情况部分为例。它应该包含主诉、病史，主要体格检查、主要辅助检查以及入院诊断。特别要注意的是，病史归纳不应该照搬入院记录，应对现病史、既往史、个人史、月经婚育史及家族史进行归纳总结。其次，入院检查需要归纳总结患者主要的阳性体征和重要的阴性体征，对于不必要的，可以进行适当删减。

随着电子病历的发展，许多时候我们习惯了简单的复制粘贴。但一份优秀的出院记录是需要医师斟酌笔墨，用心书写的。

一份优秀的出院记录，能够真正对患者产生帮助和价值，也是向同行展现本院病历水平的最直接的窗口，所有医师都应该在这上面下功夫，写好每一份出院记录。

焦建军：国家医疗保障基金结算清单解析

焦建军

国家卫健委医院管理研究所研究员、国家医保局技术指导组清单标准组组长

前段时间，国家医保局对《医疗保障基金结算清单》（医保办 [2019] 55号）和《医疗基金结算清单填写规范（试行）》（医保办发 [2020] 20号）进行了修订。为解答各位医务人员在工作中遇到的问题，使大家了解和掌握有关医保结算清单的相关知识和规定，国家卫健委医院管理研究所研究员、国家医保局技术指导组清单标准组组长焦建军对国家医疗保障基金结算清单做了详细且权威的解析。

具体来讲，医保结算清单主要有三大功能，功能一是医保审核结算，满足医保费用审核与结算需求；功能二是病种病组管理，为DRG付费等提供医保信息采集标准，满足管理需求；功能三是数据统计分析，统一全国各地结算数据标准，为医保局进行大数据统计分析提供基础保障。

虽然医保结算清单和病案首页有相似之处，两者在目的和作用、设计思路、项目设计、填写说明、主管单位及上报平台等方面都存在着较大的差异。对于二者之间的差异，我们要清晰认识到：“清单不是首页，清单源于首页，但清单有别于首页。”

总的来说，医保结算清单是医保双方共同认可的交易凭证，它统一了编码标准、填写标准、传输标准，也统一了结算标准、经办标准、审核标准，是医保双方充分表达需求，医疗机构申请费用，医保部门购买医疗服务的信息载体。

文章来源：ICD-11，作者：北京市病案质量控制和改进中心，原标题《百年献礼|一期一会，共话病案管理领域的重点、热点、难点工作》，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除，谢谢！