病案首页的重要性

住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，主要包含主要诊断和辅助诊断填写和选择，手术和操作填写等，是医保结算清单诊疗信息等数据指标的主要来源。

随着我国医疗改革的不断深入，病案信息已成为医疗改革的一块基石，病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心、最标准的部分，为DRG与DIP付费方式改革提供信息基础。

目前已将病案首页的质量纳入医院内部医生管理考核以及2018年后国家卫健委对三级甲等公立医院考核的重要指标之一，对病案首页的质量提出更高标准和严格要求。医生在开展诊疗活动时，应严格遵照国际疾病分类标准编码与所撰写的诊断次序，严格对号入座。解决编码的真实性、规范性，尤其是医务人员在第一诊断、第二诊断、第三诊断和伴随症的其他诊断方面，要充分体现合理的医疗行为活动。这对整体医院精细化、规范化管理的要求，具有至关重要的作用。

病案首页填写难点

1、病案首页基本信息

1）身份证

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。

2）现住地址

现在住址：指患者来院前半年内的常住地址。

现住址代码为卫生部用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。

现地址格式不规范常见情况：

1、未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“@详细地址”格式上报；

2、代码不在范围内；

3、错误使用“市辖区”；

4、前后地址不匹配；

3）出入院时间

入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。

出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。

4）空填项目：所有的漏填项目          

2、诊治信息-诊断

1）诊断要素构成

多数诊断包括：病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成，详细正确的诊断，才有准确的编码。

2）主要诊断的选择原则

1、若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

6、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

3）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时的主要诊断填写原则

1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。

2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按上文第三部分选择主要诊断。

4）出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：

 ⑴ 本科疾病在前，他科疾病在后；

 ⑵ 主要疾病在前，次要疾病在后；

 ⑶ 原发疾病在前，继发疾病在后；

 ⑷ 急性疾病在前，慢性疾病在后；

 ⑸ 后遗症在前，原手术或疾病在后；

 ⑹ 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；

 ⑺ 花费医疗时间多的在前，少的在后。

临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。