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智慧病案

2021-12-06 10:34:44 医患纠纷那些事 ,作者刀客秦

21个关于病历的法规知识点

汉大科技,让档案更智慧

1、病历≠病案

来源:《医疗机构病历管理规定(2013年版)》

颁布部门:国家卫生计生委、国家中医药管理局

施行时间:2014年1月1日

条款:第二条,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

2、电子病历=纸质病历

来源:《医疗机构病历管理规定(2013年版)》

颁布部门:国家卫生计生委、国家中医药管理局

施行时间:2014年1月1日

条款:第四条,按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

3、打印的病历文档≠电子病历

来源:《病历书写基本规范》

颁布单位:卫生部

施行时间:2010年3月1日

条款:第三十一条,打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。

来源:《电子病历基本规范(试行)》

颁布单位:卫生部

施行时间:2010年4月1日

废止时间:2017年4月1日

条款:第三条,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。

4、门急诊病历包括检查检验报告单

来源:《医疗机构病历管理规定(2013年版)》

颁布部门:国家卫生计生委、国家中医药管理局

施行时间:2014年1月1日

条款:第十二条,门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

5、用药医嘱单也是处方

来源:《处方管理办法》

颁布单位:卫生部

施行时间:2007年5月1日

条款:第二条,本办法所称处方,是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

6、患者有权要求医生书写门急诊病历

来源:《医疗机构病历管理规定(2013年版)》

颁布部门:国家卫生计生委、国家中医药管理局

施行时间:2014年1月1日

条款:第十条,门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。

7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟

来源:《病历书写基本规范》

颁布单位:卫生部

施行时间:2010年3月1日

条款:第十三条,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

8、抢救记录可在抢救结束后6小时内补记

来源:《医疗纠纷预防和处理条例》

颁布部门:国务院

施行时间:2018年10月1日

条款:第十五条,因紧急抢救未能及时填写病历的,医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

9、病危患者病程记录每天至少1次

来源:《病历书写基本规范》

颁布单位:卫生部

施行时间:2010年3月1日

条款:第二十二条,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

10、一级护理:每小时巡视患者≠每小时记录一次护理记录

来源:《综合医院分级护理指导原则(试行)》

颁布单位:卫生部

施行时间:2009年7月1日

条款:第十四条,对一级护理患者的护理包括以下要点:(一)每小时巡视患者,观察患者病情变化;(二)根据患者病情,测量生命体征。

11、手术记录可以由第一助手书写

来源:《病历书写基本规范》

颁布单位:卫生部

施行时间:2010年3月1日

条款:第二十二条,(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。

12、口头医嘱要及时补记

来源:《医院工作制度与人员岗位职责》

颁布单位:卫生部

施行时间:2010年

条款:医嘱制度:除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。

13、无医师医嘱应做好记录并报告

来源:《医院工作制度与人员岗位职责》

颁布单位:卫生部

施行时间:2010年

条款:医嘱制度:无医师医嘱时,护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。

14、电子病历归档后原则上不得修改

来源:《电子病历应用管理规范(试行)》

颁布单位:国家卫生计生委、国家中医药管理局

施行时间:2017年4月1日

条款:第十七条,电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

15、复印病历应及时

来源:《中华人民共和国民法典》

颁布单位:全国人民代表大会

施行时间:2021年1月1日

条款:第一千二百二十五条,患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当及时提供。

16、主观病历(住院志)也可复印

来源:《医疗纠纷预防和处理条例》

颁布部门:国务院

施行时间:2018年10月1日

条款:第十六条,患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

17、可以对已完成病历先行复印

来源:《医疗机构病历管理规定(2013年版)》

颁布部门:国家卫生计生委、国家中医药管理局

施行时间:2014年1月1日

条款:第二十一条,按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。

18、复印的病历要盖章

来源:《医疗纠纷预防和处理条例》

颁布部门:国务院

施行时间:2018年10月1日

条款:第十六条,患者要求复制病历资料的,医疗机构应当提供复制服务,并在复制的病历资料上加盖证明印记。

19、封存的病历资料可以是原件,也可以是复印件

来源:《医疗纠纷预防和处理条例》

颁布部门:国务院

施行时间:2018年10月1日

条款:第二十四条,发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的,应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件,也可以是复制件,由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的,对已完成病历先行封存;病历按照规定完成后,再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单,由医患双方签字或者盖章,各执一份。

20、病历资料封存后,医疗机构可以自行启封

来源:《医疗纠纷预防和处理条例》

颁布部门:国务院

施行时间:2018年10月1日

条款:第二十四条,病历资料封存后医疗纠纷已经解决,或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的,医疗机构可以自行启封。

21、隐匿或者拒绝提供病历资料,推定医疗机构有过错

来源:《中华人民共和国民法典》

颁布单位:全国人民代表大会

施行时间:2021年1月1日

条款:第一千二百二十二条,患者在诊疗活动中受到损害,有下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。


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