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智慧病案

2021-12-08 09:40:58 华山医务

医疗核心制度之病历管理制度的十问十答

汉大科技,让档案更智慧

病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

基本要求

(1)医疗机构应当建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。

(2)医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。

(3)实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

(4)医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。

(5)鼓励推行病历无纸化。

什么是病历? 什么是病案?

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

住院运行病史应按照什么顺序进行排序整理?

按以下顺序进行住院病历排序:

(1)特殊监测记录单(血糖、血气记录单等)(按日期先后倒排)

(2)体温记录单(按日期先后倒排)

(3)临时医嘱单(按日期先后倒排)

(4)长期医嘱单(按日期先后倒排)

(5)入院记录

(6)病程记录:包括首次病程录及日常病程录

(7)会诊记录单

(8)术前小结与讨论

(9)手术记录

(10)麻醉前评估记录、麻醉记录、PACU记录(若多次手术,重复8、9、10项)

(11)告知及授权委托书

(12)医患谈话记录单

(13)手术同意书、麻醉同意书及各类知情同意书

(14)辅助检查报告单

(15)检验报告单

(16)护理相关记录单

(17)入院须知

医务处负责哪些部门或个人要求复制/复印住院病案的审批?

(1)法院、公安局或检察院的要求;

(2)已发生医疗纠纷的患者及家属的要求;

(3)涉及医院或医院工作人员诉讼,行政部门、医务人员或患者要求特殊保护的病案。

病案图书室负责哪些部门或个人要求复制/复印住院病案的审批?

(1)现住院患者或其授权委托人;

(2)已出院患者或其授权委托人;

(3)死亡患者的法定继承人或者其代理人;

(4)保险公司处理赔付。

病案图书室指定专职人员受理复制/复印病案的申请。受理申请时,应当要求申请人提供哪些有关证明材料并审核?

(1)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

(2)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者关系的法定证明材料及授权委托书;

(3)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;

(4)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人关系的法定证明材料及授权委托书。

(5)因商业保险审核需要的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。

(6)公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗纠纷技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出查阅或者复制/复印病案资料要求的,申请人员提供以下证明材料后,病案图书室可以根据需要提供患者部分或全部病案:

① 该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗纠纷技术鉴定部门出具的调取病案的法定证明;

② 经办人本人有效身份证明;

经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗纠纷技术鉴定部门一致)。

哪些文书需医疗机构保存,有何具体要求?

自 2014 年 1 月 1 日开始施行的《医疗机构病历管理规定》(国卫医发[2013] 31 号)中规定:

门、急诊病历若是由医疗机构保管的,保存时间自患者就诊之日起不少于 15 年;

住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年。

保障病历资料安全的具体要求是什么?

医疗机构应建立病历资料安全管理制度,包括但不限于以下几项:

(1)门、急诊病历:由医疗机构保管的,应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。

(2)住院病历:在患者住院期间,由所在病区统一保管,因工作需要需将住院病历带离病区时,应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

(3)任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

(4)患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。

病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么?

病历内容的记录应规范、准确,尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

医务人员修改住院电子病历时,系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档,归档后原则上不得修改(如特殊情况下确需修改的,需经医疗管理部门批准后,修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹)。

对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历,可延缓归档,如有更改出院诊断等重要信息,应及时书面告知患者或家属。

如何进行病案的封存与启封?

需要封存病历时,应当在医务人员、 患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认,签封病历原件或病历复制件。

医院申请封存病历时,医务人员应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医院可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历原件或病历复制件。

医院负责封存病历原件或病历复制件的保管。

何谓可靠的电子签名?

根据《中华人民共和国电子签名法》第二条的规定,指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。

根据《中华人民共和国电子签名法》第十三条的规定,电子签名同时符合下列条件的,视为可靠的电子签名:

①电子签名制作数据用于电子签名时,属于电子签名人专有;

②签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制;

③签署后对电子签名的任何改动能够被发现;

④签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。

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