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智慧病案

2021-12-10 16:18:04

死亡病历书写重点要求汇总

汉大科技,让档案更智慧

死亡病历书写也是住院病历书写中重要的内容,也是最容易引起医疗纠纷的部分。因而不管是为了提高病案首页质量还是避免医疗事故纠纷,死亡病历书写是每位临床医师应该注意的重点内容。

今天从《住院病历书写质量评估标准》说明-出院(死亡)记录常见错误入手,看看死亡病历书写中那些需要注意的事项。

出院(死亡)记录-常见错误

1出院记录中无主要诊疗经过的内容

出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应在患者出院前完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。

2无治疗效果及病情转归内容

经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录,可以供其他医师参考。

3死亡记录中未写明死亡原因

1、死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

2、死亡记录中死亡时间不具体,或与医嘱、体温单时间不符。死亡时间应具体到分钟,须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。

4无出院医嘱

患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚,以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。

5不规范书写

这一条是指出院(死亡)记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺,每项扣1分。如:

1、缺入院时主要症状;

2、缺入院诊断;

3、缺辅助检查结果;

4、治疗经过不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等);出院时病人的症状和体征记录有欠缺;

5、缺出院(死亡)诊断;

6、出院(死亡)诊断填写有欠缺;

7、出院带药不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间);出院记录缺医师签名;

8、出院(死亡)记录缺项或内容不全;

9、出院记录中其他项目书写欠缺,如:患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等;

10、死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺;

11、死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺;

12、死亡讨论项目不全如缺记录日期等。

死亡记录书写要求

(一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成,记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立一页。

(二)死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。

1、一般项目:姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、死亡时间(X年X月X日X时X分)。

2、入院情况:主要症状、体征,有诊断意义的辅助检查的结果。

3、入院诊断:

4、诊疗经过:住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。

5、死亡原因:指致患者死亡的直接原因。

6、死亡诊断:应以主管的主治以上医师审核后决定为准(包括患者死亡前诊断的各种疾病)。

7、对死亡病例,应动员家属争取尸检,尤其对诊断不清、少见病或对死因有异议的,是否同意尸检均需签署“尸检通知书”。

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1-2112101622154K.jpg死亡病例讨论制度

1定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平,对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

2基本要求

1、凡住院死亡病例,必须在死亡后1周内进行讨论;特殊病例应及时组织讨论。

2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,医、护及有关人员参加(主管医师、上级医师必须参加),如遇疑难问题,可请医务科派人参加。

3、主要讨论内容:

(1)诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊;

(2)检查及治疗是否及时和适当;

(3)死亡原因或性质;

(4)从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题;

(5)总结意见。

4、主管医师做好讨论记录,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

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3释疑

如何界定医疗机构内死亡病例

具体范围和讨论主体?

答:指在医疗机构门、急诊区域内已有医务人员接诊后发生死亡的患者或在住院期间发生死亡的患者需进行死亡讨论,门、急诊死亡患者由最终接诊医师所在科室完成死亡讨论。

死亡病例讨论制度要求的死亡讨论1周内完成,

如何界定具体时限?

答:本制度所指“ 1 周内”是指 5 个工作日内。

死亡讨论应在全科范围内进行,

如何界定全科范围?

答: 全科范围是指设置科室主任的临床专科范围。如果死亡病例病情及死亡原因复杂,或涉及本专科以外的其他专科,或经多学科诊治,则需要邀请相关科室副主任医师以上职称医师参加。

由谁担任死亡讨论中的主持人?

答:死亡讨论由科主任主持,若科主任在患者死亡后 1 周内因故均不在岗,则由其向医疗管理部门申请指定并经同意后,由本科室副主任主持。接受了多学科诊治的死亡患者,需要进行多学科讨论,则由医疗管理部门负责人主持。

记入病历的死亡病例讨论结果包括哪些内容?

答: 记入病历的死亡病例讨论结果包括讨论时间、地点、主持人、死亡诊断、死亡原因等。

医疗机构应及时对全部死亡病例进行汇总分析,

此处的“及时”如何界定?

答: 医疗机构应明确死亡病例汇总分析的责任部门,根据医疗机构常态发生的死亡人数分布确定汇总分析的周期。定期是指至少每季度进行一次全院性的死亡汇总分析;不定期是指对于短时间内死亡人数超过常态死亡发生趋势的情况应快速启动汇总分析。

医疗机构对死亡病例汇总分析

提出持续改进意见包括哪些方面?

答:持续改进意见包括对诊断、治疗及抢救整个医疗过程中存在的缺陷提出的改进意见及措施;对现有制度流程及可能存在的系统安全等问题进行的改进及优化;有针对性地开展医疗质量安全核心制度、专业技术、基本技能等学习培训等。

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